ד"ר דורון שוורץ, מנהל היחידה לניהול סיכונים ומרפאת IBD, במכון לגסטרואנטרולוגיה למחלות כבד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה

קוליטיס כיבית (UC), המאופיינת בדלקת כרונית של המעי הגס והרקטום, מתבטאת בספקטרום של תסמינים המשפיעים באופן משמעותי על חייהם של המטופלים. בין התסמינים הללו, דחיפות למתן צואה בולטת כמאפיין המשפיע על איכות חייהם של מטופלים עם מחלת מעי דלקתית. בכתבה הבאה ננסה להתייחס לחשיבותו של תסמין זה באמצעות פרסומים אחרונים המביאים תובנות חשובות לגבי המנגנונים והניהול של דחיפות למתן צואה בקוליטיס כיבית.

דחיפות למתן צואה – Bowel urgency מוגדרת כצורך הפתאומי והמיידי לבצע פעולת מעיים. לתופעה זו יכולים להתלוות אי נקיטת צואה – אובדן לא רצוני של צואה או דליפת צואה. לתופעה זו השפעות עמוקות וקשות על איכות חיי המטופלים והיא יכולה להתבטא בהופעת חרדה, הימנעות מיציאה מהבית, הימנעות חברתית וזוגית ובושה, היכולה לגרום לכך שהמטופל לא מתלונן מול הצוות המטפל על תופעה זו. שיפור בתסמין זה יכול להביא לחידוש תחושת שליטה ומסוגלות עצמית של המטופל. עם זאת, בחלק גדול ממחקרי הרישום של תרופות לקוליטיס כיבית שנערכו בעבר, לא נמדד תסמין זה.

מנקודת מבט קלינית ומחקרית, הערכת חומרת קוליטיס כיבית מסתמכת על מערכות ניקוד מבוססות, כאשר ציון Mayo Score ו-SCCAIי(Simple clinical colitis activity index) הינם כלים בולטים. יש לציין כי Mayo Score, למרות היותו בשימוש נרחב, אינו משלב במפורש את תסמין הדחיפות כמרכיב מובהק. השמטה זו עשויה לתרום לייצוג לא שלם של חומרת המחלה בשימוש ב-Mayo Score. לעומת זאת, ה-SCCAI נוקט בגישה מקיפה יותר על ידי התייחסות מפורשת לדחיפות למתן צואה כמרכיב עצמאי. ההכרה במשמעות תסמין הדחיפות במדידת פעילות המחלה מוסיפה שכבה של דיוק להערכת פעילות המחלה.

פרסומים אחרונים

מחקר ה-CONFIDEי(The Communicating Needs and Features of IBD Experiences Study) מאת Travis et al, שפורסם ב-Inflammatory Bowel Diseases באוגוסט 2023, מספק תובנות חשובות לגבי חוויות החיים של אנשים עם קוליטיס כיבית בינונית עד חמורה. מחקר זה, המקיף תפיסות הן של חולים והן של אנשי מקצוע בתחום הבריאות בארה"ב ובאירופה, מתעמק ברשת הסבוכה של התסמינים והשפעתם. המחקר נועד להעריך את הניסיון וההשפעה של תסמיני קוליטיס כיבית על חיי החולים ולהדגיש את הפערים בתקשורת בין חולים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות. במהלך מחקר זה הושלמו סקרים על ידי 200 מטופלים אמריקאים, 556 מטופלים אירופאים, 200 רופאים אמריקאים ו-503 רופאים אירופאים. התסמינים הנפוצים ביותר של UC שחוו המטופלים בחודש הקודם היו שלשולים, דחיפות למתן צואה ותדירות צואה מוגברת. מטופלים רבים (45.0% מהמטופלים בארה"ב, 37.0% מהמטופלים האירופים) דיווחו על שימוש בחיתולים/רפידות/הגנה לפחות פעם בשבוע ב-3 החודשים האחרונים עקב חשש/ציפייה לבריחת צואה. הסיבות העיקריות לירידה בהשתתפות באירועים חברתיים, עבודה/בית ספר וספורט/פעילות גופנית נבעו מתסמיני הדחיפות למתן צואה וחשש לבריחת צואה. מנגד, הרופאים דירגו שלשולים, דם בצואה ותדירות צואה מוגברת כתסמינים השכיחים ביותר. בעוד שלמעלה ממחצית מהרופאים דירגו דחיפות למתן צואה כסימפטום העליון המשפיע על חיי החולים, פחות מרבע מהם דירגו אותו כאחד מ-3 הסימפטומים המובילים המשפיעים ביותר על החלטות הטיפול. כותבי המחקר מסכמים כי לתסמיני דחיפות למתן צואה יש השפעה מהותית ודומה על חולים בארה"ב ואירופה, היא אינה מוערכת בצורה מספקת על ידי הרופאים, ויש לטפל בה במהלך פגישות שגרתיות.

מאמרה של דובינסקי וחב' (Am J Gastroenterol 2023; 118:1940–1953) מתעמק ביחסי הגומלין המורכבים של דלקת ושינויים מבניים בתוך רירית המעי הגס והפי הטבעת, ומבהיר את המסלולים המולקולריים התורמים להחמרת הדחיפות למתן צואה במצבי UC פעילים. הממצאים מדגישים את ההטרוגניות של קוליטיס כיבית ומדגישים את הצורך באסטרטגיות ניהול מותאמות אישית המתייחסות למצגים הקליניים המגוונים של המחלה. פתופיזיולוגית מוצג מודל הכולל את הציר מוח מעי, רגישות יתר רקטלית והפרעה בהיענות הרקטום לשינויי נפח כתוצאה מהתהליך הדלקתי. במאמר מוצג מודל התייחסות הוליסטית למצב המטופל ולאספקטים השונים המושפעים על ידי דחיפות למתן צואה. בהמשך מוצגת סקירת ספרות ומדדים לדיווח דחיפות למתן צואה שנמצאים בשימוש מחקרי. ה-Urgency NRS הינו כלי חדש אשר עבר פיתוח מחקרי וקיבל ולידציה לשימוש במחקרים קליניים למדידת הדחיפות למתן צואה. זהו כלי יחידני המדווח על חומרת הדחיפות בעזרת סקאלה של 11 נקודות מ-0 (אין דחיפות) ל-10 (הדחיפות הגדולה ביותר). השגה של NRS 0/1 מהווה רמיסיה קלינית בתסמין הדחיפות, ושיפור ב-3 נקודות הינו שיפור בעל משמעות סטטיסטית. זהו כלי פשוט ומובן למטופלים ונותן אומדן סובייקטיבי לחומרת התסמין אצל כל מטופל. לסיכום קובעים המחברים כי למרות השפעתו על איכות החיים והתפקוד הפסיכו-סוציאלי, מדד הדחיפות מוזנח לעתים קרובות כסימפטום קליני בקוליטיס כיבית. המנגנון של הדחיפות למתן צואה הינו מולטי-פקטוריאלי, אך המרכיב הדלקתי מגיב לטיפול, ולכן יכול לשמש מדד לשליטה בלתי מספקת במחלה, במחלה פעילה. למרות היותו אחד התסמינים שחולים עם UC הכי מעוניינים לשפר, לעתים קרובות הוא לא נדון במהלך התייעצויות או אינו מתועדף בהחלטות הטיפול. המודעות לחשיבות של תסמין הדחיפות והשפעתו על חיי המטופלים חייבת להשתפר. בהתחשב בשיקולים אלו, יש לראות במדד הדחיפות כמדד נוסף למדד הדימום הרקטלי ותדירות הצואה.

טיפים מעשיים לניהול דחיפות למתן צואה

הבנה וניהול של תסמיני הדחיפות חיוניים לשיפור איכות החיים של מטופלים עם קוליטיס כיבית. טיפים מעשיים יכולים לסייע למטופלים בשליטה על התסמין ועל ניהול שגרת חיים תקינה:

הקפדה על טיפול תרופתי: הענות ודבקות לטיפול התרופתי, כולל אמינוסליצילטים, קורטיקוסטרואידים, אימונומודולטורים ותרופות ביולוגיות, במטרה לשלוט בדלקת ובכך להפחית את הדחיפות למתן צואה.

שינויים תזונתיים: ניהול יומן מזון כדי לזהות מזונות מעוררים את הדחיפות, שקילת התאמות תזונתיות כגון הימנעות ממזונות חריפים, מוצרי חלב, קפאין ואלכוהול כדי להקל על התסמינים.

ניהול מתחים: תרגול טכניקות להפחתת מתחים כמו מיינדפולנס, מדיטציה ודומים, כדי להפחית את ההשפעה של מתח רגשי על הדחיפות למתן צואה.

ביקורים מתוכננים לשירותים: קביעת שגרת ביקור בשירותים, גם כאשר לא חווים דחיפות, כדי לצפות ולתכנן את היציאות.

מוצרים להתמודדות עם בריחת צואה: במקרים קשים בהם הדחיפות למתן צואה מובילה לבריחת צואה, רצוי להשתמש בבגדים תחתונים ורפידות מגן לניהול דיסקרטי של תאונות. כמו כן, בתקופות החמרה רצוי להצטייד בביגוד החלפה למידת הצורך.

לסיכום, התובנות העולות מפרסומים אחרונים ושיתוף המטופלים, תורמות להבנה הוליסטית יותר של תסמין הדחיפות והשפעתו על חווית המטופל. חשוב להעלות את הנושא בעת תשאול על תסמיני המחלה. רצוי להציע טיפים מעשיים לניהול הדחיפות למתן צואה, ועל ידי שליטה גם בתסמין זה, לשפר את איכות חיי המטופלים. שילוב מדידת תסמיני הדחיפות צריכה להיות חלק מההערכה במסגרת מחקרים קליניים בנוסף למדדים כגון דימום רקטלי ומספר יציאות, וזאת כחלק אינטגרלי מדיווחי מטופלים (PRO).

References:

1. Travis et al, CONFIDE Study, Inflammatory Bowel Diseases, 2023, XX, 1–11

2. Dubinsky et al, Bowel Urgency in Ulcerative Colitis: Current Perspectives and Future Directions, Am J Gastroenterol 2023;118:1940–1953

PP-MR-IL-0008