מהי ספונדילוארתרופתיה?

מאת פרופ' אורי אלקיים, מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי תל אביב

המושג ספונדילוארתריטיס כולל מגוון של דלקות מפרקים עם מעורבות  מפרקית, גידית או של מפרקי האגן בנוכחות לפחות אחד מהסימנים הבאים – סיפור משפחתי, דלקות מעיים, זיהום בדרכי השתן או מין, שלשולים, דלקת במפרקי האגן וכו'.

בקבוצה זו, יש לציין 4 מחלות מרכזיות:

1. ספונדילוארתריטיס אקסיאלית שאחד מנציגיה הבולטים הינה אנקילוזינג ספונדיליטיס (דלקת שדרה מקשחת).
   2. דלקת מפרקים פסוריאטית.
   3. דלקת מפרקים תגובתית.
   4. דלקת מפרקים המלווה מחלות מעיים דלקתיות

מהי ספונדילוארתריטיס אקסיאלית

מדובר בדלקת מפרקים המתבטאת במעורבות של מפרקי הציר – בראש וראשונים מפרקי העצה והכסל, עם יכולת לערב את עמוד השדרה לכל אורכו. מדובר בתהליך דלקתי הנוטה להתחיל במפרקי העצה והכסל. המחלה נוטה להתחיל בגילאי 20-30. שכיחות המחלה הינה כ-%0.5 והיא מהווה כ-5% מכלל מקרי כאבי גב כרוניים. המחלה מופיעה בגברים ונשים ביחס שווה אך המחלה נוטה להיות קלה יותר בנשים עם פחות נטיה לשינויים מבניים במפרקי העצה והסל ועמוד השדרה. קיים ללא ספק רקע גנטי: בלמעלה מ-70% המקרים, ניתן לאתר בדמם של החולים סמן גנטי הקרוי HLA-B27.

הסימנים הקליניים הטיפוסיים הם כאבי גב תחתון הנוטים להופיע במנוחה, במיוחד בלילה, מלווים בנוקשות בוקר משמעותית. במשך הזמן, בחלק מן החולים, עלול להתפתח חוסר גמישות של עמוד השדרה וקושי רב בכיפוף.

בכ-30% מן החולים, תיתכן מעורבות של מפרקים נוספים, במיוחד מפרקי הירכיים והכתפיים. לעיתים, מתפתחת דלקת בגידים שונים, בעיקר בכפות הרגליים.

בנוסף למערכת השלד, בחלק מן המקרים מתפתחות תופעות חוץ מפרקיות כגון דלקות עיניים (אובאיטיס), פגיעה נשימתית (לרוב משנית למעורבות מפרקי בית-החזה), ולעיתים נדירות מעורבות לבבית.

האבחנה נקבעת על פי המצאות של תהליך דלקתי במפרקי הכסל והעצה – בעזרת MRI או בצילום אגן פשוט. במידה והממצאים ההדמייתיים הינם רק ב-MRI, ניתן לסווג את המטופל כספונדילוארתריטיס לא רדיוגרפית בעוד שאם קיימים ממצאים בצילום אגן פשוט, החולה יסווג כספונדילוארתריטיס אקסיאלית רדיוגרפית או דלקת חוליות מקשחת.

הטיפול מבוסס תחילה על תרופות אנטי דלקתיות שאינם סטרואידליות בניסיון להקל על סבלו של החולה. יחד עם זאת, טיפול זה אינו מספק בחלק גדול מן המקרים.

טיפולים נוספים הבאים בחשבון כוללים סאלזופירין (Salazopyrine),  אשר עשוי לגרום להטבה בכאבי המפרקים ובסימני הדלקת אך ללא השפעה ממשית על כאבי הגב התחתון. במקרים בהם התגובה לתכשירים אנטי-דלקתיים לא סטרואוידלים אינה מספקת, מומלץ לעבור לתכשירים ביולוגים. היום קיימות שתי קבוצות עיקריות של טיפולים ביולוגים אשר הוכחו כיעילים – חוסמי TNF וחוסמי IL17. אין ספק לגבי יכולתם של הטיפולים הביולוגים להפחית את התהליך הדלקתי וקיימות עדויות עקיפות לגבי יכולתם לעצור את המחלה.

במקביל לטיפולים התרופתיים, יש חשיבות מרכזית לפיזיותרפיה המכוונת לחיזוק שרירי הבטן והגב ושמירה על טווח התנועה של המפרקים.

מהי דלקת מפרקים פסוריאטית?

ארתריטיס פסוריאטית מתפתחת בכ-20 עד 30% מן החולים הסובלים מפסוריאזיס. ברוב המקרים, דלקת המפרקים מתפתחת כמה שנים לאחר התפתחות הפסוריאזיס אך בחלק מן המקרים, שתי התופעות מתפרצות בו זמנית ובמיעוט המקרים הארתריטיס אף מקדימה את הפסוריאזיס.
קיימות כמה צורות של ארתריטיס פסוריאטית:

1. דלקת המערבת בעיקר את המפרקים המרוחקים של אצבעות הידיים
2. דלקת מפרקים הרסנית
3. דלקת המערבת מספר רב של מפרקים (מעל ל-5)
4. דלקת שמערבת מספר מוגבל של מפרקים (עד 5)
5. דלקת הפוגעת במפרקי האגן וע"ש

הצורות השכיחות הן 3 ו-4 אך ברוב המקרים קיים עירוב של הסוגים השונים. בנוסף, עקב דלקת בגידים, אחד הממצאים הטיפוסים הנו "אצבע נקניקיה" עם כאבים ותפיחות לאורך האצבע, בכפות הידיים או רגליים.

האבחנה הינה קלינית בעיקרה היות ואין מדדים מעבדתיים ספציפיים הקובעים את האבחנה. הטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית מחייב שימוש בתכשיר אשר יטיב הן עם העור והן עם המפרקים.

הטיפול הראשוני מבוסס על משככי כאבים שאינם סטרואידלים אך בדומה לדלקת מפרקים שיגרונתית, תכשירים אלו אינם מסוגלים לרוב לעצור את התהליך הדלקתי. במטרה לעצור את התהליך הדלקתי, עומדות לרשותנו 3 קבוצות תכשירי DMARDsי(Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs):

1. sDMARDs - תכשירים סינתטיים. הנציגים הבולטים הינם מטוטרקסט, ערבה וסלזופירין
2. tDMARDs - תכשירים מכווני מחלה כגון אוטזלה (מעכב אנזים הקרויה PD4) וקסלגאנז (המעכב אנזים הקרוי JAK)
3. bDMARDs - תכשירים ביולוגים כגון חוסמי TNF, חוסמי IL17 וחוסמי IL12-23

במידה וקיימת מחלה פריפרית, הגישה הטיפולית הינה להתחיל עם תכשיר ממשפחת ה-sDMARDs כגון מטוטרקסט. לאחר כשלון של 2 תכשירים סינטטים, מקובל לעבור לאחד התכשירים מכווני מטרה או לתכשיר ביולוגי. בחירת התכשירים לוקחת בחשבון את חומרת מחלת העור ומחלת המפרקים.

במידה והמחלה הינה בעיקרי אקסיאלית, הגישה הטיפולית זהה לזו בספונדילוארתריטיס אקסיאלית.

מהי דלקת מפרקים תגובתית?

דלקת מפרקים תגובתית מתפתחת לרוב בין שבוע למספר שבועות לאחר מחלה זיהומית. בדרך כלל, המחלה הזיהומית מערבת את מערכת דרכי המין והשתן (בדרך כלל עקב מזהם הקרוי כלמידיה) או את דרכי העיכול ואז מתבטאת בשלשולים, לעיתים דמיים (בעקבות מזהמים שונים כגון שיגלה, סלמונלה, ירסיניה ואחרים).

מדובר בתגובה של המערכת החיסונית לזיהום ולא בהתפשטותו למפרקים, כך שהתהליך המפרקי אינו זיהומי. המחלה מתבטאת בכאבים ונפיחות, בעיקר של מפרקים גדולים של הגפיים התחתונות (ברכיים, קרסוליים). כמו כן, תיתכן מעורבות דלקתית של מפרקי אגן ועמוד שדרה במקביל לפגיעה גידית בולטת, בעיקר בכפות הרגליים וגיד אכילס בעקב.
לעיתים, מתפתחים סימנים חוץ מפרקיים כגון דלקות עיניים שונות, דלקת בדרכי השתן, התעבות וקילוף של עור כפות הרגליים, נגעים על איבר המין ופצעים (כיבים) בפה.

ההתקף אורך בדרך כלל כמה חודשים, ברוב המקרים בין חודשיים ל-4. לרוב, מדובר באירוע בודד עם הבראה מוחלטת בסופו אך לעיתים רחוקות המחלה עלולה לחזור או להפוך לתהליך כרוני.

הטיפול מותאם לחומרת המחלה. תחילה יש מקום לתכשירים אנטי דלקתיים לא סטרואידלים וטיפולים מקומיים כגון הזרקה של סטרואידים. במקרים נדירים עם מהלך ממושך, ניתן לשקול טיפול בסאלזופירין (Salazopyrine) או מתוטרקסט (Methotrexate).

 דלקת מפרקים המלווה מחלות מעיים דלקתיות

מדובר בדלקת מפרקים המופיעה בחולים הסובלים ממחלת קרוהן או מקוליטיס אולצרוזה. קיימים שני ביטויים מרכזיים של דלקת המפרקים בחולים אלה: ביטוי פריפרי וביטוי מרכזי.

דלקת המפרקים הפריפרית מתבטאת בדלקת של מפרקים גדולים, בעיקר של הגפיים התחתונות, כגון ברך או קרסול כשמספר המפרקים המעורבים לרוב אינו עולה על 4.

המעורבות האקסיאלית דומה מאד לדלקת שדרה מקשחת. ברוב המקרים, ההסתמנות הקלינית זהה למתוארת בדלקת שדרה מקשחת. קיים קשר די ברור בין דלקת המפרקים הפריפרית לבין ביטויים מחוץ למעיים של מחלת קרוהן כגון דלקת עיניים (אובאיטיס), פריחה (אריתמה נודוזום) ועוד. כמו כן, התלקחות דלקת המפרקים הפריפרית לעיתים מקבילות לעליות ומורדות במחלת המעיים. לעומת זאת, המהלך הקליני של הצורה האקסיאלית אינו בהתאמה לפעילות מחלת המעיים.

הטיפול מותאם לחומרת המחלה. במצבים בהם קיימת מעורבות של מפרק בודד, ניתן להיעזר בהזרקות סטרואידים למפרק. במצבים קשים יותר, יש לשקול טיפול בסלזופירין או כל תכשיר אחר אשר יגרום לרגיעה מבחינת המעיים. הטיפול בצורה האקסיאלית זהה למקובל בדלקת שדרה מקשחת עם מגבלות מסוימות בשימוש בתכשירים אנטי-דלקתיים שאינם סטרואידלים עקב יכולתם לעורר את מחלת המעיים.